Header afbeelding
Huisartsartsenpraktijk De Goorn
Dwingel 3 1648 JM
De Goorn

Inschrijven

Wilt u zich registreren voor het patiëntenportaal, klik dan hier.

Vanaf heden kunnen wij weer nieuwe patiënten, woonachtig in De Goorn, inschrijven. Woont u buiten De Goorn en is één van uw gezinsleden al bij ons ingeschreven, dan kunt u volgende gezinsleden ook via onderstaande formulier bij ons aanmelden. Woont u buiten De Goorn en is geen van uw gezinsleden bij ons ingeschreven dan verwijzen wij u graag naar een huisartsenpraktijk dichterbij u in de buurt.

Wij werken samen met de openbare apotheek De Goorn welke medicijnen, die worden voorgeschreven door de huisarts, rechtstreeks bij u thuis bezorgt. Na aanmelding bij onze huisartsenpraktijk vragen wij u ook aan te melden bij de apotheek zodat zij uw bezorg- en verzekeringsgegevens alvast goed kunnen opslaan.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord