Header afbeelding
Huisartsartsenpraktijk De Goorn
Dwingel 3 1648 JM
De Goorn
0229 - 542808
Spoed 0229 - 543848

Inschrijven

Wilt u zich registreren voor het patiëntenportaal, klik dan hier.

Vanaf heden kunnen wij weer nieuwe patiënten, woonachtig in De Goorn, inschrijven. Woont u buiten De Goorn en is één van uw gezinsleden al bij ons ingeschreven, dan kunt u volgende gezinsleden ook via onderstaande formulier bij ons aanmelden. Woont u buiten De Goorn en is geen van uw gezinsleden bij ons ingeschreven dan verwijzen wij u graag naar een huisartsenpraktijk dichterbij u in de buurt.

Wij werken samen met de openbare apotheek De Goorn welke medicijnen, die worden voorgeschreven door de huisarts, rechtstreeks bij u thuis bezorgt. Na aanmelding bij onze huisartsenpraktijk vragen wij u ook aan te melden bij de apotheek zodat zij uw bezorg- en verzekeringsgegevens alvast goed kunnen opslaan.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsartsenpraktijk De Goorn
Dwingel 3
1648 JM De Goorn

Toestemming

Datum van tekenen: 04-07-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord